Лечение астенопии у пациентов до/после кераторефракционной операции
Пациенты, приходящие к нам, часто имеют не только изменения на глазной поверхности, но и проблемы, связанные с бинокулярными нарушениями до операции. Хотя мы стремимся предоставлять высококачественные результаты, не всегда они полностью удовлетворяют пациентов после кераторефракционной хирургии из-за возникающих астенопических жалоб. Астенопия представляет собой функциональное расстройство зрения, которое может затруднять или делать невозможным выполнение зрительной работы. Среди наших пациентов чаще всего встречается аккомодационная и мышечная астенопия, реже — смешанная форма.
Типичные жалобы пациентов после рефракционных операций включают:
· повышенную зрительную утомляемость;
· дискомфорт и боль в глазах;
· проблемы с работой на близком расстоянии;
· и другие симптомы, относящиеся к астенопии.
Что лежит в основе развития астенопических жалоб после кераторефракционных операций
Можно упомянуть диссертационную работу доктора Щукина, которая указывает на то, что эксимерлазерная коррекция зрения не способствует улучшению функционирования нарушенной аккомодационной системы глаза, даже учитывая длительный период восстановления. Это означает, что если до операции у пациента были проблемы с аккомодацией, идеального восстановления в послеоперационный период ожидать не всегда возможно. По данным диссертационной работы Олеси Валерьевны Писаревской и других исследований, после кераторефракционных операций также не наблюдается улучшения показателей бинокулярного взаимодействия при наличии предоперационных нарушений.
Зарубежные исследования подтверждают, что нарушения параметров бинокулярного взаимодействия до операции могут привести к их декомпенсации после процедуры, что снижает удовлетворенность пациентов результатами лазерной коррекции зрения.
Насколько часто у пациентов с миопией до операции встречаются изменения в системе бинокулярного взаимодействия аккомодации
Краснодарский филиал МНТК провел исследование большого количества пациентов и выявил следующее: бинокулярное зрение отсутствовало у почти трех процентов пациентов, нарушения стереоскопического зрения наблюдались у 7 процентов, скрытые глазодвигательные нарушения у 9 процентов, а снижение фузионных резервов зафиксировано у 24 процентов миопов, подвергающихся рефракционной хирургии. Также были выявлены различные степени проблем в зависимости от возраста и степени рефракционных нарушений у пациентов. Операции при средней и высокой степени миопии у пациентов с устойчивым бинокулярным зрением и полноценной оптической коррекцией до операции улучшают субъективные и объективные параметры акоммодационной способности и коррелируют с удовлетворенностью пациентов результатами.
Недавно опубликованная работа также показала, что аккомодация изменяется после кераторефракционной операции: в первые три месяца после операции амплитуда акоммодации увеличивается, что повышает риск транзиторной миопизации в раннем послеоперационном периоде. Исследование на большой группе пациентов подтвердило, что в первые три месяца после операций происходит стабилизация соотношения коэффициента коммутационной конвергенции на единицу аккомодации. Это увеличивает вероятность астенопии даже у пациентов, у которых изначально не наблюдались такие проблемы. Следовательно, рефракционные хирурги и врачи, осуществляющие наблюдение за пациентами после операции, должны быть особенно внимательны к развитию этой проблемы как возможному осложнению.
Что будет если не лечить астенопию
Избыточная зрительная работа за компьютером создаёт дополнительную нагрузку на аккомодационный аппарат глаза. Эти факторы ведут к развитию компьютерного зрительного синдрома, что может привести к ухудшению аккомодации, миопизации и возможному регрессу эффекта после кераторефракционной операции.
Современные исследования аккомодации подчеркивают её значимость в контексте бинокулярного зрения и прогрессирования миопии. Важно корректировать состояние цилиарной мышцы и улучшать её функционирование, что помогает в восстановлении нарушенных аккомодационных функций у пациентов и в коррекции послеоперационной астенопии. Необходимо не только улучшить аккомодацию глаза, но и адекватно управлять аккомодацией для близи. В этом контексте применение комплексных препаратов, воздействующих на цилиарную мышцу с двойным эффектом на её иннервацию, может значительно улучшить функцию аккомодационного аппарата.
После кераторефракционных операций развитие астенопии, которая может проходить несколько стадий от полной компенсации до субкомпенсации, требует внимательного подхода. Включение гигиены зрительных нагрузок, которая предполагает дозирование работы на близком расстоянии, правильное расстояние до видеодисплейного терминала и регулярные перерывы, является критичным. Также важна коррекция транзиторного синдрома сухого глаза, который связан с аберрациями, возникающими из-за нестабильной слезной пленки в раннем послеоперационном периоде и может стимулировать избыточный коммутационный ответ, способствуя развитию астенопии. После рефракционных операций часто возникает специальный транзиторный синдром сухого глаза, и назначение препарата Мидримакс на ночь является распространённой рекомендацией для пациентов в послеоперационный период.
Согласно исследованиям Натали Майчук, у пациентов с полной коррекцией миопии до операции аккомодационная способность ухудшалась в 81% случаев, но уже через неделю после операции наблюдалось значительное улучшение, и через месяц многие пациенты переходили в норму. У пациентов с неполной дооперационной коррекцией восстановление происходило медленнее и без адекватной поддержки часто было невозможно. В результате исследований объёма аккомодации, коэффициента микрофлюктуации, фузионных резервов и прочего на фоне комплексного лечения с препаратом Мидримакс мы получили положительные результаты.
Алгоритм ведения пациентов с аметропиями и риском возникновения послеоперационной астенопии
В первую очередь важно исключить из числа кандидатов на операцию тех пациентов, которые категорически не подходят для такого вмешательства. Это относится к пациентам с неаккомодационным косоглазием и диплопией при аккомодационном или частично аккомодационном косоглазии. Таких пациентов следует направить на консультацию и лечение к специалисту по косоглазию.
Наиболее подходящей группой для операций являются пациенты с бинокулярным зрением и защитными фузионными резервами, которые обычно не испытывают астенопию в послеоперационный период. Промежуточная группа пациентов часто требует предоперационной подготовки, включая курс функционального и медикаментозного лечения, который показал высокую эффективность. Мы применяем такую схему: лечение нарушений аккомодационной способности ОКСИСОМ в сочетании с Мидримаксом за две недели до или через месяц после операции, а также коррекция бинокулярного взаимодействия через диплоптическое лечение с расширением фузионных резервов.
Подводя итог, наша методика показывает хорошие результаты и уже начала использоваться во многих рефракционных клиниках, улучшая удовлетворенность пациентов. Таким образом, оценка, прогнозирование и коррекция бинокулярных и аккомодационных нарушений до и после кераторефракционных операций являются ключевыми для профилактики и лечения послеоперационной астенопии и оптимизации результатов операций.
